BOLILE CRONICE SI INSUFICIENTA A MEMBRELOR INFERIOARE (IVC) VENOASA CRONICA

Un numar mare de pacienti cu IVC, in special cei cu varsta de peste 50 de ani, prezinta concomitant boli cronice ale altor aparate si sisteme care au rol defavorabil asupra circulatiei sanguine de intoarcere. Bolile cronice ale altor aparate si sisteme care au o influenta dovedita defavorabila in evolutia IVC sunt: Boli cardiovasculare

Primii autori care au remarcat rolul factorilor cardiovasculari in agravarea IVC au fost: Chaix, Chiale, Touraine si Lewis, care au demonstrat coexistenta modificarilor patologice ale capilarelor, arteriolelor si coronarelor in cazul bolnavilor cu leziuni venoase. Principalele boli cardiovasculare care influenteaza evolutia bolii venoase a membrelor inferioare sunt: ‘ insuficienta cardiaca prin decompensarea varicelor datorita stazei venoase pe care o induc  ‘ hipertensiunea arteriala si arterioscleroza prin ischemia si leziunile arteriale produse. Dupa Bucur, sunt intalnite la 20% din cazurile de ulcer venos de gamba. Bolile digestive Ciroza si hepatita cronica - prin accentuarea stazei venoase si tulburarile metabolice induse (metabolismul vitaminelor C, B2 si E) Hipersplenismul - intalnit pana la 2 % din cazuri. Diabetul zaharat (DZ) Prezent la 5-10% din cazurile de IVC2 influenteaza negativ IVC prin complicatiile sale cronice1,3

1. Boala microvasculara diabetica - prin neuropatia diabetica care duce la afectarea motorie si la cresterea riscului de tromboze. Riscul crescut de tromboze se explica prin: ‘ prezenta anticorpilor antifosfolipidici (PLA). PLA sunt prezenti in numar crescut la pacientii cu neuropatie diabetica 88%, comparativ cu 32% la diabeticii fara neuropatie si cu 2% in lotul de control 4 ‘ anomaliile reologice si de coagulabilitate prezente la pacientii diabetici

2. Ateroscleroza accelerate si boala macrovasculara diabetica prin boala vasculara periferica DZ potenteaza factorii de risc majori ai aterosclerozei: hipertensiune, dislipidemie, insulino rezistenta. In present se discuta efectele proaterogene ale insulinei si rolul precursorilor insulinici in cresterea riscului de boala cardiovasculara la bolnavii de diabet.

3. Alte complicatii cornice care influenteaza circulatia venoasa - reprezentate de: ‘ Complicatiile osteo-tendino- articulare

‘ Osteoporoza - pacientii cu DZ tip I prezinta si o reducere cu 10-20 % a continutului mineral al osului ‘ Hiperostoza difuza - este intalnita la 13-40 % din pacientii diabetici

‘ Osteoartrita - datorita degenerescentei osoase induse de hiperglicemia cronica prin alterarea structurii matriceale

‘ Osteoartropatia diabetica (piciorul Charcot) produs prin modificarile de neuropatie si microtraumatismele locale repetate, care duc la deschiderea sunturilor arterio-venoase ‘ Complicatiile cronice cutanate dintre care cele infectioase (bacteriene si micotice) si cele ischemice - au un rol dovedit in agravarea IVC ‘ Afectarea sistemului osteoarticular si tulburarile metabolismului fosfo-calcic - se datoreaza proceselor patologice de la nivelul oaselor si articulatiilor si depunerilor calcare in tesutul subcutanat (calcinoze flebopatice) si lumenul vaselor (fleboliti). Cele mai frecvente modificari sunt: osteoporoza, periostoza, leziunile articulare, tibio-tarsiene, tarso-metatarsiene si ale genunchilor, fracturile membrelor inferioare, calcificarea partilor moi intramusculare si intravenoase. Mai rar intalnite sunt: osteoartritele, gonartrozele, piciorul plat, piciorul scurt congenital. ‘ Bolile de sange: anemiile, policitemiile, leucemiile, disglobulinemiile intervin prin modificarile reologice si de coagulabilitate induse ‘ Sechelele de poliomielita - prin atrofia masei musculare gambiere ‘ Bolile neurologice cu deficite motorii la nivelul membrelor inferioare

Obiectivul studiului

Obiectivul studiului este de a aprecia rolul acestor boli cronice in evolutia IVC a membrelor inferioare. Material si metoda

Pentru analiza acestor factori favorizanti in IVC, am examinat 1.064 persoane cu varsta cuprinsa intre 18 si 85 de ani, femei si barbati, atat din mediul urban, cat si din cel rural. Din cele 1.064 persoane examinate, 545 au fost diagnosticate cu IVC. Din totalul de 545 pacienti cu IVC, 413 (75,77 %) prezentau si patologie medicala asociata; 116 nu aveau alta suferinta organica, iar 16 bolnavi nu au putut preciza.

Prezentarea rezultatelor

Din grupul afectiunilor cardiovasculare, hipertensiunea arteriala (HTA), insuficienta cardiaca (IC) si boala coronariana ischemica (BCI), sunt cele mai implicate in agravarea IVC. Prin cresterea presiunii intratoracice ele reduc aspiratia cardiaca („vis-a-fronte“), care este unul din factorii de dinamizare a circulatiei sanguine de intoarcere HTA (valori ?140/80mHg) a fost intalnita la 22,93 % din bolnavi, 6,42 % prezentau IC, iar 12,11 % BCI. Bolile digestive - ciroza, hepatita cronica si steatoza hepatica - accentueaza staza venoasa de la nivelul membrelor inferioare, agravand leziunile cutanate din dermatita de staza. Frecventa acestor boli si grupul bolnavilor cu IVC examinati de mine este 7,33 %. Hipersplenismul l-am intalnit doar la doi pacienti reprezentand 0,36 % din bolnavi. Diabetul zaharat a fost intalnit la 4,22 % din pacientii cu IVC a membrelor inferioare. 71 bolnavi prezentau afectiuni ale sistemului osteo-articular: coxartroze (19,71 %), gonartroze (56,33 %) si artroze tibio-tarsiene (5,63 %). La 13 pacienti (18,30%) prinderea articulara a fost multipla. Artropatiile membrului inferior (coxo-femurale, ale genunchiului si tibio-tarsiene) care preced sau urmeaza instalarea IVC, agraveaza staza venoasa prin scoaterea din functie a pompei musculare a piciorului, moletului si coapsei. La 88 (53,33 %) din cei 165 bolnavi cu ulcere venoase s-au efectuat examene radiologice ale gambelor afectate. La 64 bolnavi, examenul radiologic a evidentiat modificari ale structurii osoase, produse prin tulburarea resorbtiei osoase: osteoporoza si demineralizare. Opt pacienti (9,09 %) prezentau modificari radiologice de periostoza, produse prin tulburarea procesului de reconstructie osoasa. La 18,18 % din bolnavii studiati, examenul radiologic nu a evidentiat modificari de structura osoasa. 10,82 % din cei 545 bolnavi care alcatuiesc lotul de studiu au suferit in antecedente fracturi ale membrelor inferioare. Doar 11 bolnavi, insemnand 2,01 % din lot, au fost diagnosticati cu sindrom anemic, clinic si biologic. Bolile neorologice, cu deficiente musculare la nivelul membrelor inferioare, care agraveaza IVC prin reducerea activitatii pompelor musculare, cel mai frecvent intalnite in randul bolnavilor studiati, au fost: polineuropatiile periferice, parezele si plegiile membrelor inferioare. In lotul meu de studiu, 16 pacienti (2,93%) prezentau manifestari clinice neurologice de polineuropatie periferica. La patru dintre ei afectarea nervilor periferici era secundara diabetului zaharat, la toti ceilalti boala instalandu-se in contextul etilismului cronic (polineuropatie toxietanolica). Pareza membrelor inferioare am intalnit-o la 0,36% din cazurile studiate. 73 de bolnavi, reprezentand 13,39 % din totalul bolnavilor investigati, prezentau alte boli a caror implicare in agravarea bolii venoase a membrelor inferioare nu a fost inca dovedita. Prevalenta bolilor cronice in lotul meu de studio este redata in graficul nr. 1. Rolul acestor boli cronice in evolutia IVC a fost apreciat analizand si frecventa IVC la pacientii cu boli cronice. Am efectuat studiu pe 108 pacienti internati in Sectia de Medicina Interna a Spitalului „A. Cincu“ Tecuci pentru afectiuni interne. Pe 73 dintre ei i-am diagnosticat cu IVC a membrelor inferioare; 35 nu prezentau niciun semn clinic subiectiv sau obiectiv de afectare venoasa. Analizand frecventa IVC in randul acestor bolnavi, pe categorii de boli, am constatat: ‘ din cei 29 bolnavi cu HTA, 22 (75,86 %) prezentau manifestari clinice de boala venoasa ‘ 12 din 16 pacienti diagnosticati cu insuficienta cardiaca clasa III si IV NYHA aveau IVC (75 %) ‘ frecventa IVC in randul  persoanelor cu BCI a fost de 72,72 % ‘ la subiectii cu boli hepatice (hepatita cronica, ciroza hepatica si steatoza hepatica), ponderea IVC a fost de 73,33 % ‘ 85,71 % din bolnavii cu DZ prezentau si semne de IVC ‘ ponderea bolii venoase in randul pacientilor cu afectiuni osteoarticulare a fost de 93,33 % ‘ toti bolnavii cu fracturi la nivelul membrelor pelvine in antecedente prezentau si semen clinice de decompensare a circulatiei venoase ‘ IVC a fost intalnita la 33,33 % din bolnavii anemici, la 66,66 % din cei cu polineouropatii periferice si hemiplegiale a membrelor inferioare Frecventa afectarii venoase la pacientii cu afectiuni  interne cronice este redata in graficul nr. 2. n

Bibliografie

1. Cornwall J.V., Dore S.J., Lewis J.D., Leg ulcers: epidemiology and aetiology. Br. J. Surg. 1986; 73: 693-696.

2. Evans C.J., Fowkes FGR., Ruckley S.V., Lee A.J., Prevalence of varicose veines and chronic venous insufficiency in men and women in the general population. J. Epidemiol. Commun Health. 1999; 53: 149-153.

3. Hanft J.R., Surprenant M.S. Healing of chronic foot ulcers in diabetic patients treated with a human fibroblast-derived dermis. J Foot Ankle Surg. 2001; 41: 291-299.

4. Ionescu-Tirgoviste C. Tratat de diabet. Editura Academiei Romane. 2004: 713, 840-848.0