Tratamentul inegalitatii de membre inferioare prin metoda alungirii progresive cu fixatorul extern de tip Wagner

Inegalitatea de membre inferioare (pelvine) este o infirmitate grava care duce la o impotenta functionala semnificativa in locomotie si desfasurarea activitatilor fizice. Aceasta afectiune este intalnita mai ales la tineri, este insotita de schiopatare si, de multe ori, necesita purtarea unei ghete ortopedice care sa compenseze diferenta de lungime dintre cele doua membre inferioare. Toate acestea isi pun amprenta asupra dezvoltarii psihice a adolescentului, respectiv dezvoltarea unor complexe de inferioritate fata de colegii sanatosi. Interventia chirurgicala de egalizare a celor doua membre inferioare devine o necesitate pentru normalizarea vietii sociale si psihice a pacientului respectiv. Sediul inegalitatii se poate regasi la unul dintre cele doua oase lungi care alcatuiesc membrul inferior: femurul sau/si tibia. Printr-o masuratoare preoperatorie corecta, comparativa, pe segmente (coapsa si gamba) a celor doua membre se poate stabili ediul scurtarii si valoarea acesteia. In general, se cunoaste ca o inegalitate de membre inferioare de pana la 2 cm nu are rasunet functional asupra staticii si locomotiei si nu trebuie compensata prin incaltaminte ortopedica sau tratata chirurgical. Peste aceasta valoare, mersul devine shiopatat si daca scurtarea nu este compensata, in timp vor aparea modificari degenerative (artroza) la nivelul articulatiilor limitrofe, cum ar fi genunchiul si glezna. Inegalitatea se poate datora numai femurului, numai tibiei sau ambelor oase si poate merge uneori pana la 15-20 cm. Cauzele inegalitatii pot fi congenitale (din nastere) sau dobandite pe parcursul vietii. Dintre cauzele congenitale putem aminti aplazia sau hipoplazia femurului sau tibiei, luxatia congenitala de sold. Aceasta din urma reprezinta, probabil, cea mai frecventa cauza congenitala, deoarece

duce la sterilizarea pecoce a cartilajului de crestere de la nivelul extremitatii proximale a femurului. Femurul de partea respectiva nu mai creste in lungime la fel cu cel de partea sanatoasa, ramane treptat mai scurt si, la terminarea cresterii osoase, se constituie o inegalitate de membre inferioare. Dintre cauzele dobandite amintim acondroplazia, fracturile de femur sau tibie suferite in copilarie, sindroamele de ischemie periferica cronica, unele tumori sau displazii osoase etc. De-a lungul timpului s-au descris mai multe metode chirurgicale de alungire a oaselor membrului inferior. Ele se impart in doua categorii mari: alungire extemporanee, in care alungirea segmentului scheletic se face pe loc (dintr-o data) in timpul interventiei chirurgicale si alungire lenta, progresiva, in care alungirea se obtine progresiv pe parcursul unei perioade variabile de timp (saptamani sau chiar luni). Alungirea extemporanee are indicatii limitate si este rezervata cazurilor cu inegalitati mici, deoarece prin aceasta metoda nu se pot obtine alungiri mai mari de 2 cm datorita pericolului leziunilor vasculonervoase prin elongatia brusca a formatiunilor respective. In plus, defectul osos ramas dupa alungire trebuie pontat cu grefa osoasa, lucru care predispune la aparitia pseudartrozei (neconsolidarea focarului de osteotomie). Alungirea progresiva are avantajul ca realizeaza lungirea segmentului osos respectiv in mod lent, cu aproximativ 1 mm pe zi, pana la un total de 12-14 cm, permitand formatiunilor vasculonervoase sa se adapteze noilor conditii anatomice fara aparitia trombozelor vasculare sau paraliziilor nervoase. Aceasta metoda presupune montarea prealabila a unui fixator extern prevazut cu sistem de distractie si apoi osteotomia segmentului osos scurtat. S-au construit si folosit mai multe tipuri de fixator extern care sa serveasca acestui scop (Ilizarov, Wagner, Orthofix etc). Fixatorul extern tip Wagner a fost special construit pentru alungiri lente, progressive ale femurului. El are un sistem de distractie foarte precis, care culiseaza pe o rigla gradata si care permite pacientului sa-si manevreze singur, zilnic, aparatul pe parcursul alungirii. Este un fixator intr-un singur plan care se monteaza pe fata laterala a coapsei, este usor de purtat si nu impiedica mersul pe parcursul perioadei de alungire.

In articolul de fata vrem sa va prezentam cazul pacientului E.C., in varsta de 24 de ani, de sex masculin, care prezenta o scurtare a membrului inferior drept ca urmare a unei luxatii congenitale de sold, soldata cu un deficit de dezvoltare (crestere) a extremitatii proximale a femurului. Datorita refuzului de a purta incaltaminte ortopedica (din considerente estetice), el prezenta o schiopatare importanta, invalidanta pentru necesitatile sale socioprofesionale. Inainte de interventia chirurgicala, am practicat un „planning“ preoperator care consta intr-o radiografie comparativa, cu masuratoare radiologica, a celor doua membre pelvine. In cazul nostru, am constatat o scurtare de 5,5 cm datorata numai femurului drept, care prezenta sechelele unei sterilizari precoce a cartilajului de crestere de la nivelul extremitatii femurale proximale. In aceste conditii, se impunea o alungire progresiva de femur cu aproximativ 4,5 cm (persistenta unei inegalitati de 1 cm nu are rasunet functional). Facand un calcul estimativ, in conditiile unei distractii zilnice de 1 mm, durata alungirii ar fi de aproximativ 45 de zile (7 saptamani). Odata stabilite aceste lucruri, urmeaza un pas foarte important, si anume acela al informarii pacientului asupra interventiei chirurgicale, duratei purtarii fixatorului extern, necesitatii automanevrarii zilnice a fixatorului etc. Toate acestea trebuie insotite de efectuarea unui profil psihologic al pacientului care sa ne confere oarecare certitudini ca acesta nu va solicita oprirea intempestiva a alungirii si ablatia fixatorului extern inainte de terminarea procedurii. Interventia chirurgicala s-a practicat sub anestezie peridurala, cu pastrarea unui cateter peridural in zilele urmatoare postoperator, pentru a ne asigura o analgezie corespunzatoare in timpul procedurilor de recuperare (kinetoterapie). Primul timp al interventiei chirurgicale consta in montarea fixatorului extern tip Wagner cu cate 4 fise introduse in diafiza femurala si respectiv in epifiza distala a femurului. In timpul doi al interventiei se practica o corticotomie metafizara distala a femurului (intre cele doua grupuri de fise ale fixatorului) cu pastrarea intacta, pe cat posibil, a endostului si a circulatiei endosteale (fig.1). Dupa operatie, timp de 7 zile, fixatorul extern nu se manevreaza (nu se incepe alungirea), dar se instituie un tratament recuperator precoce (la 24 de ore) constand in mobilizarea pasiva asistata a genunchiului («C.P.M.- continous passive motion») si inceperea mersului cu carje cu incarcarea partiala a membrului pelvin operat. Dupa 7 zile se incepe alungirea propriu-zisa, cu 1 mm pe zi, divizata in doua sedinte a cate 0,5 mm - dimineata si seara. Pe parcursul perioadei de alungire se efctueaza examene radiologice periodice pentru a verifica progresia alungirii,  pastrarea axului femural si aparitia schitei de calus in spatiul dintre fragmentele

osoase (fig. 2). Dupa terminarea perioadei preconizate de alungire se efectueaza o noua radiografie de control pentru a verifica daca marimea distractiei masurate pe scala gradata a fixatorului corespunde cu alungirea efectiva a femurului (fig. 3). Din acest moment, alungirea se opreste, iar pacientului i se permite mersul cu incarcare completa a membrului pelvin operat, lucru care realizeaza o compresiune la nivelul focarului, favorabila formarii calusului. Consolidarea provizorie apare dupa aproximativ 8 saptamani de la terminarea alungirii si permite extragerea fixatorului extern (fig. 4). Consolidarea completa a focarului de alungire apare dupa aproximativ 6-8 luni de la interventia chirurgicala. Radiografia comparativa efectuata la acest moment ne arata, pe langa consolidarea completa, si egalizarea de lungime a membrelor, cu articulatiile genunchilor situate la acelasi nivel (fig. 5). La sfarsitul tratamentului recuperator (6 luni de la operatie), genunchiul de partea operata prezinta o flexie de aprox. 120 de grade si o extensie completa. Acest procedeu de alungire a membrelor inferioare poate prezenta si anumite complicatii, cum ar fi: redoarea de genunchi (mai ales deficit de flexie), lipsa consolidarii focarului de alungire (pseudartroza), pareze sau paralizii prin elongatie, mai ales la nivelul nervului sciatic popliteu extern, in conditiile in care unii pacienti isi pierd rabdarea de a respecta norma zilnica de alungire (1 mm) si se grabesc sa termine mai repede alungirea propusa. In conditiile respectarii riguroase a tehnicii operatorii si protocolului de alungire,

procedeul cu fixator extern tip Wagner da rezultate foarte bune si reprezinta o metoda de electie in tratamentul inegalitatii de membre pelvine, cu rasunet important asupra cresterii calitatii vietii pacientilor respectivi. N