RINITELE MEDICAMENTOASE

Morbiditatea indusa de rinite determina o alterare a calitatii vietii similara celei induse de astmul bronsic persistent. Rinitele sunt boli complexe, cu mecanisme fiziopatologice redundante si autoamplificatoare, iar abordarea terapeutica adecvata implica, in primul rand, un diagnostic etiologic corect, dar si utilizarea unor strategii terapeutice adecvate, in termini de siguranta si eficienta. Rinitele medicamentoase sunt boli intalnite frecvent, care pot complica rinite de alta etiologie. Actual, rinitele medicamentoase includ fenomenele legate atat de utilizarea unor clase farmacologice diferite, cat si de abuzul de vasoconstrictoare topice nazale.

Termenul de rhinitis medicamentosa este introdus in 1946, dupa ce Kully raportase faptul ca folosirea indeungata a decongestivelor topice nazale care contin efedrina determina un fenomen de rebound, manifestat clinic prin obstructie nazala si cresterea tolerantei la produsul farmacologic. Pacientul devine progresiv dependent de medicament, necesita doze aditionale si se creeaza astfel un cerc vicios. Initial, termenul nu a fost restrictionat la sindromul indus de vasoconstrictoare, ci includea ca agenti etiologici si antidepresive, antipsihotice, contraceptive orale, antihipertensive

In conceptia actuala, rhinitis medicamentosa este rinita produsa exclusiv de abuzul de decongestive locale. Eliberarea fara prescriptie medicala a vasoconstrictoarelor topice moderne a determinat cresterea spectaculoasa a vanzarilor acestora, dar si a numarului pacientilor cu rhinitis medicamentosa. O alta consecinta consta in ingreunarea diagnosticului diferential cu rinita vasomotorie in care predomina obstructia. De aceea, este important ca pacientul care se prezinta cu obstructie nazala sa fie chestionat asupra folosirii decongestivelor topice. Mecanismele prin care medicamentele sistemice determina rinita sunt: predictibile (obstructie nazala produsa de antihipertensivele mentionate) sau impredictibile (rinoreea profuza din hipersensibilitatea determinate de AINS, izolat sau in cadrul triadei Vidal-rinosinuzita, polipoza nazala, astm bronsic). Inflamatia locala si neurogena sunt modele pedagogice care incearca sa elucideze fiziopatologia rinitelor medicamentoase, dar exista numeroase verigi necunoscute in acest puzzle, de la care asteptam inca raspunsuri. Inflamatia locala produsa de aspirina/AINS este rezultatul inhibitiei caii ciclooxigenazei, cu cresterea productiei de LT (LTC4), a PGE2 ªI a PGF2α, dar si a activarii mastocitelor si eozinofilelor. S-a identificat supraexpresia genei LTC4 sintazei la pacientii cu hipersensibilitate la AINS. Inflamatia neurogena presupune o down-reglare a activitatii sistemului nervos simpatic, prin interventia unor neuropeptide (NPY), care actioneaza drept cotransmitatori in amplificarea efectelor norepinefrinei, dar si prin modularea transmisiei colinergice in nervii colinergici (NPY2 receptori). Atat aminele simpatomimetice, cat si imidazolii sunt decongestive puternice; vasele de capacitanta responsabile pentru  congestia mucoasa fiind reglate prin α1 si α2 receptori. Aminele actioneaza pe α receptorii din mucoasa nazala, producand o stimulare indirecta a acestora, via eliberare presinaptica de noradrenalina. Imidazolii sunt α2 agonisti care stimuleaza direct receptorii, prin similitudine cu noradrenalina. Toate vasoconstrictoarele topice produc rinita prin mecanisme inca neelucidate. Au fost postulate cateva teorii fiziopatologice: ‘ Baldwin sustine ca vasodilatatia secundara se produce datorita faptului ca aminele au activitate atat pe α , cat si pe β receptori, iar efectul β il poate depasi pe cel α ‘ dereglarea mecanismelor vasopresoare datorita abuzului de efedrina ‘ hiperemia reactiva determina hipoxie tisulara si vasodilatatie ‘ utilizarea indelungata a agoni stilor de α2 receptori poate stimula feedback-ul negative presinaptic, rezultand scaderea eliberarii noradrenalinei endogene ‘ activarea tonusului vasomotor cu cresterea activitatii parasimpatice, a permeabilitatii vasculare si a edemului; s-a identificat cresterea activitatii colinesterazei in nervii colinergici din jurul vaselor, fenomen interpretat drept activitate parasimpatica ‘ agravare prin prezenta conservantului benzalkonium chlorid. Benzalkonium chlorid este o sare de amoniu cu efect bactericid, prin alterarea peretelui celular al microorganismelor. Este folosit drept conservant in multe formule topice pentru ochi, nas, urechi, bronhii. Dincolo de actiunile benefice, benzalkonium chlorid produce alterari functionale sau organice la nivelul organelor tratate. Adaugarea sa la solutiile de nebulizare pentru inhalare a fost abandonata datorita efectului brohoconstrictor. Expunerea epiteliului corneean la o concentratie de 0,01% timp de 2 minute produce leziuni corneene prin distructie celulara. In plus, s-au raportat cazuri de alergie de contact la pacientii cu otita cronica externa. Studii in vitro, utilizand concentratii  uzuale de 100-200 mg/l, au demonstrat faptul ca benzalkonium chlorid este ciliotoxic si scade functiile chemotactice si fagocitare ale granulocitelor.Nu sunt precizate clar efectele asupra transportului mucociliar (rezultate discordante), dar studii recente demonstreaza afectarea acestui mecanism. Studiile in vivo pledeaza pentru rolul cel putin agravant al benzalkoniumului chlorid in rhinitis medicamentosa. Voluntari sanatosi au fost supusi administrarii de oxymetazolin care continea benzalkonium chlorid timp de 30 zile, inducandu-se in acest mod o rinita obstructiva. Intreruperea medicatiei pentru 2 zile duce la diminuarea pana la disparitie a edemului, cu persistenta unei hiperreactivitati nazale. Un alt studiu, efectuat pe voluntari sanatosi, timp de 30 zile, cuprinde doua grupe de pacienti. Unia i se instituie un tratament cu oxymetazolin care contine benzalkonium chlorid, iar celeilalte numai decongestivul topic. Ambele grupe au dezvoltat o congestie de rebound,dar aceasta a fost mai putin marcata la grupa celor care nu au utilizat benzalkonium chlorid. Repetarea experimentului dupa trei luni, dar pe un interval de numai 10 zile, a determinat obstructie numai in grupa pacientilor tratati cu oxymetazolin si benzalkonium chlorid (pentru cuantificarea raspunsului s-au folosit scoruri de simptome si evaluarea edemului prin rinostereometrie). Administrarea dublu- orb placebo-controlata numai a benzalkoniumului chloride induce edem al mucoasei nazale la pacientii sanatosi. Toate aceste studii demonstreaza ca asocierea vasoconstrictorului topic cu benzalkonium chloride agraveaza rinita. Diagnosticul diferential al rinitelor medicamentoase se face cu alte rinite nonalergice noninfectioase: ocupationale, hormonale, eozinofilice (cu cele doua subentitati NARES-Nonallergic Rhinitis with Eosinophilia si BENARES-Blood Eosinophilia Nonallergic Rhinitis with Eosinophilia), rinita varstnicului, a fumatorului, a consumatorului de cocaina, cea idioapatica. Tratamentul este etiologic si consta in intreruperea decongestivului topic pentru a permite refacerea mucoasei nazale agresionate. In plus, se trateaz  eventuala boala nazala subiacenta. Sevrajul brusc poate produce o obstructie nazala marcata, foarte neplacuta si greu de tolerat de catre pacient; o cura scurta de corticosteroid oral (echivalentul a 0,5-1 mg/kgc prednison, 7-10 zile), asociat cu administrare regulata de corticosteroid topic intranazal ofera confort pacientului, a carui atitudine este cruciala in primele zile, necesitand un efort suplimentar din partea medicului pentru a-l motiva in urmarea unei conduite terapeutice corecte. In cazul utilizarii unei medicatii sistemice, se poate tenta inlocuirea acesteia cu grupe farmacologice lipsite de efect asupra mucoasei nazale, luandu-se intotdeauna in calcul importanta acesteia pentru pacientul respectiv: nu vom renunta niciodata la un antihipertensiv eficient intr-o forma severa de HTA datorita efectelor pe mucoasa nazala. n