Particularitati ale bolilor alergice la pacientul in varsta

Alergia reprezinta un raspuns imun exagerat al organismului la intalnirea cu substante straine denumite alergene. Alergenele pot fi inhalatorii (acarieni, polenuri, mucegaiuri, epitelii caine, pisica etc.), alergenele alimentare, medicamente, veninuri de insecte. Tipul si severitatea bolilor alergice depind de alergenul declansator si de modalitatea de contact, putand imbraca forma de dermatita atopica, rinoconjunctivita persistenta sau sezoniera, astm bronsic, urticarie, soc anafilactic. Frecventa alergiei este din ce in ce mai mare, statistici recente relevand ca mai mult de unul din patru copii dezvolta o alergie. Bolile alergice debuteaza obisnuit in primii ani de viata, iar expresia lor clinica domina copilaria si perioada de adult tanar. Sensibilizarea alergica si dezvoltarea unei boli alergice manifeste sunt mai rare la pacientul in varsta, insa totusi posibile. Subevaluarea patologiei alergice la pacientul peste 65 de ani poate genera erori de diagnostic si tratament.

Astmul bronsic este o afectiune inflamatorie cronica a cailor respiratorii, caracterizata de obstructie bronsica si hiperreactivitate la stimuli specifici (alergene) si nespecifici (iritanti). Datorita frecventei mari a astmului in populatia pediatrica, acesta a fost considerat de-a lungul anilor o afectiune a copilariei, urmata sau nu de extensia simptomelor in perioada de adult. Astmul poate debuta la orice varsta, date din literatura sugerand ca acesta este subdiagnosticat la pacientul peste 65 de ani. Diagnosticul prompt poate fi intarziat datorita scaderii fiziologice a performantei respiratorii odata cu inaintarea in varsta sau alterarii functiei sistemului nervos simpatic si parasimpatic cu interferarea raspunsului bronhodilatator si bronhoconstrictor. De asemenea, la pacientul varstnic simptomele pot fi atribuite insuficientei ventriculare stangi, bronsitei cronice sau emfizemului, necesitand investigatii pentru diferentiere. Perceptia scazuta a  simptomelor, acceptarea dificultatilor respiratorii ca fiind apanajul varstei, asteptarile limitate in ce priveste capacitatea de efort sunt alte elemente ce explica adresabilitatea redusa catre medic si subdiagnosticarea astmului la pacientul varstnic. Intre diversele situatii clinice ce sugereaza astm bronsic, diferentierea intre astmul bronsic si bronhopneumopatia cronica obstructiva (BPOC) la pacientul in varsta merita un loc special. Declinul functiei respiratorii este mult mai mare in BPOC si cu toate ca intr-o oarecare masura tratamentele se suprapun, prognosticul si expresia clinica sunt diferite. Diagnosticul diferential are la baza explorarea functiei respiratorii (spirometrie, factor de transfer gazos), raspunsul la bronhodilatatoare (mult mai important in astmul bronsic). Investigarea componentei alergice si a debutului de astm la pacientul in varsta a aratat ca incidenta sensibilizarii alergice nu este de neglijat (29% in unele studii), iar comparatia astm/ BPOC a relevat prezenta semnificativa a atopiei in astm. Diferiti factori declansatori sunt mai frecvent intalniti la aceasta categorie comparativ cu copiii si adultii tineri. Factorul precipitant major este reprezentat de infectiile respiratorii care pot persista si raspunde slab la tratament datorita scaderii apararii imune si suprapunerii agentului infectios pe un teren pulmonar deja afectat. Prezenta aproape obligatorie a unor comorbiditati la pacientul varstnic aduce dupa sine elemente de diagnostic diferential, dar si posibilitatea exacerbarii astmului prin evolutia entitatilor asociate sau prin efecte adverse medicamentoase. Principalele clase de medicamente ce pot declansa sau inrautati astmul sunt: aspirina sau alte antiinflamatoare nesteroidiene, betablocantele utilizate in tratamentul hipertensiunii arteriale si cardiopatiei ischemice sau sub forma topica pentru glaucom, inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei. Dupa stabilirea diagnosticului cert de astm bronsic, instituirea unui tratament de fond in concordanta cu clasificarea clinico-functionala este obligatorie la pacientul in varsta datorita potentialului de evolutie severa ce are ca substrat declinul functional pulmonar mult mai rapid al varstnicului. Exista o tendinta generala de subdozare a necesarului de medicatie, generata de varietatea de interactiuni medicamentoase posibile in cazul schemelor complexe de tratament. Standardul de aur este reprezentat de medicatia inhalatorie antiinflamatorie (corticosteroizi) si bronhodilatatoare, tehnica de inhalare, mai mult sau mai putin dificila, impunand atentie in alegerea unui dispozitiv de administrare a medicatiei, in functie de abilitatile pacientului.

Rinoconjunctivitele alergice prin sensibilizare de novo la alergene inhalatorii sunt mai rare dupa 40 de ani (3%), insa date din literatura sugereaza o subestimare a rolului alergiei in diagnosticul diferential la pacientul in varsta. Inaintarea in varsta poate aduce dupa sine modificari fiziologice ale tesutului conjunctiv la nivelul mucoasei nazale cu impact in dezvoltarea rinitelor cronice, de aceea mult mai frecvente in aceasta etapa sunt rinitele atrofice sau cele medicamentos induse (guanetidina, prazosin, decongestive nazale etc.). Nu sunt de neglijat nici efectele secundare ale medicatiei folosite in rinite, astfel anticolinergicele pot fi cauza de retentie urinara la pacientii cu hipertrofie de prostata.

Urticaria si angioedemul afecteaza 20% din populatie si poate aparea la orice varsta, existand insa o predominanta a urticariei cronice la femeile de varsta medie. Avand cauze variate (alergii, intolerante, factori fizici, forme idiopatice etc.) si forme evolutive acute sau cronice, la pacientul in varsta lista de comorbiditati poate fi mai mare iar alegerea tratamentului din nou tine cont de posibilitatea interactiunilor medicamentoase si a efectelor adverse.

Reactiile alergice la medicamente sunt incadrate in categoria reactiilor impredictibile, cu mecanism imunologic. Incidenta lor reala in populatia generala nu este cunoscuta. Factorii de risc pentru o reactie alergica la medicamente sunt clasificati in factori ce tin de medicament (clasa din care face parte, doza si frecventa administrarii, cale de administrare, reactivitate incrucisata) si factori ce tin de gazda: factori genetici (lent acetilatori), patologie asociata (virus Epstein-Barr, HIV), varsta si sex. Unele reactii adverse induse de medicamente sunt mai rare la copii si pacientii in varsta, probabil datoriaa imaturitatii imunologice la copil, respectiv involutiei raspunsului imun la pacientul peste 65 de ani.

Diagnosticul alergiei la pacientu l in varsta

Testarea cutanata prick reprezinta o metoda rapida si specifica de evidentiere a sensibilizarii la un anumit alergen, stabilirea indicatiilor, contraindicatiilor si interpretarea corecta a semnificatiei rezultatelor intr-un context dat depinzand de experienta medicului specialist. La copilul mic si pacientul in varsta, reactivitatea pielii este redusa, confirmarea alergiei in aceste cazuri necesitand dozarea imunoglobulinelor E specifice din ser. Niveluri serice de imunoglobulina E totala se coreleaza negativ cu varsta, dar dep ind de tipul suferintei alergice. Niveluri IgE totale crescute sunt descrise la astmaticii in varsta fumatori si la cei care au avut in antecedente dermatita atopica. Evaluarea prin teste cutanate patch a dermatitelor alergice de contact la adultul tanar si varstnic, arata prevalenta mai joasa a testelor pozitive la pacientul in varsta, un pattern tardiv de crestere a intensitatii raspunsului la patch-test (3-7 zile, fata de 2 zile la adultul tanar) si o frecventa mult mai mare a reactiilor de hipersensibilitate la substante in compozitia medicamentelor cu aplicare topica. In ce priveste metodele de tratament, amintim numai Imunoterapia specifica ce consta in administrarea de extracte alergenice standardizate dupa scheme bine precizate, pe perioade de 3-5 ani. Ea reprezinta singura modalitate specifica de modulare a raspunsului organismului la intalnirea cu un alergen relevant. Scopul imunoterapiei este acela de a imbunatati controlul simptomelor alergice si a calitatii vietii. Punand in balanta riscurile si beneficiile, se poate decide in anumite cazuri initierea imunoterapiei specifice la pacienti varstnici, indicatia vaccinurilor de  desensibilizare la varstnic este insa mult limitata de comorbiditati si tratamente de fond (beta-blocante) ce pot face greoaie interventia medicatiei de urgenta (adrenalina) in cazul reactiilor de tip anafilactic. In concluzie, desi mai putin frecventa, posibilitatea aparitiei unei suferinte alergice la pacientul in varsta trebuie luata in calcul atunci cand simptomatologia este sugestiva, particularitati evolutive si de raspuns la tratament impunand un anume algoritm de investigatii si alegerea particularizata a medicatiei potrivite din punctul de vedere al sigurantei si eficientei. n